МУНИЦИПАЛЬНОЕ ДОШКОЛЬНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ДЕТСКИЙ САД КОМБИНИРОВАННОГО
ВИДА №1 Г.БЕЛИНСКИЙ ПЕНЗЕНСКОЙ
ОБЛАСТИ

Подписано цифровой подписью:
МУНИЦИПАЛЬНОЕ ДОШКОЛЬНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЕТСКИЙ
САД КОМБИНИРОВАННОГО ВИДА №1
Г.БЕЛИНСКИЙ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Дата: 2023.02.01 09:26:55 +03'00'

СОГЛАСОВАНО
Председатель профкома
__________ Н.Н. Устинская
Протокол № 1
от «_31_» _августа_2022_г.

УТВЕРЖДЕНО
заведующий МДОУ ДС №1 г. Белинский
__________ И.Б. Спицына
Приказ № _54-1____
от «_31_» _августа_2022_г.

Положение
об особенностях расследования несчастных случаев с работниками в
муниципальном дошкольном образовательном учреждении детском саду
комбинированного вида № 1 г. Белинский Пензенской области
1. Общие положения
1. Положение об особенностях расследования несчастных случаев с
работниками в муниципальном дошкольном учреждении детском саду
комбинированного вида № 1 г. Белинский Пензенской области(далее Положение) устанавливает с учетом требований, определенных Трудовым
кодексом Российской Федерации (далее - Кодекс), особенности расследования
несчастных случаев в муниципальном дошкольном учреждении детском саду
комбинированного вида № 1 г. Белинский Пензенской области (далее - МДОУ
ДС №1 г. Белинский) с различными категориями работников (граждан).
2. Острые или хронические профессиональные заболевания (отравления),
в отношении которых имеются основания предполагать, что их возникновение
обусловлено воздействием вредных производственных факторов, подлежат
расследованию в соответствии с Положением о расследовании и учете
профессиональных заболеваний, утвержденным постановлением Правительства
Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. N 967.
II. Особенности расследования несчастных случаев с работниками,
происшедших в МДОУ ДС №1 г. Белинский
3. Расследование несчастных случаев (в том числе групповых), в
результате которых пострадавшие получили повреждения, отнесенные в
соответствии с установленными квалифицирующими признаками к категории
легких, происшедших в МДОУ ДС №1 г. Белинский проводится комиссией,
формируемой из представителей отдела образования администрации
Белинского района Пензенской области (далее –Учредитель), представителя
выборного органа первичной профсоюзной организации или иного
представительного органа работников (при наличии такого представительного
органа), ответственного за организацию работы по охране труда в МДОУ ДС №
1 г. Белинский. Состав комиссии (включающий председателя комиссии и
членов комиссии) должен состоять из нечетного числа членов и утверждаться
приказом МДОУ ДС №1 г. Белинский.

4. Расследование групповых несчастных случаев (два человека и более), в
результате которых один или несколько пострадавших получили повреждения
здоровья, относящиеся в соответствии с установленными квалифицирующими
признаками к категории тяжелых, либо погибли, несчастных случаев, в
результате которых пострадавшими были получены повреждения здоровья,
относящиеся в соответствии с установленными квалифицирующими
признаками к категории тяжелых (далее - тяжелый несчастный случай),
несчастных случаев, в результате которых наступила смерть пострадавших
(далее - несчастный случай со смертельным исходом), проводится комиссией,
формируемой заведующим МДОУ ДС № 1 г. Белинский
(далее –
работодатель) и возглавляется
государственным инспектором труда
государственной инспекции труда Пензенской области, в состав которой наряду
с лицами, указанными в абзаце первом пункта 3 Положения, включаются также
лицо, назначенное приказом заведующего МДОУ ДС №1 г. Белинский (его
представителя) ответственным за организацию работы по охране труда,
представителей
министерства
труда и социальной защиты населения
Пензенской области в области охраны труда, администрации Белинского района
Пензенской области (по согласованию).
5. Подписи лиц, проводивших расследование несчастных случаев на
производстве, указанных в абзаце первом пункта 3 Положения, заверяются
печатью (при наличии печати).
6. Работодатель (его представитель) в течение трех календарных дней
после получения материалов расследования по несчастным случаям,
происшедших в МДОУ ДС №1 г. Белинский обязан вручить (направить) один
экземпляр утвержденного им акта о несчастном случае пострадавшему (его
законному представителю или иному доверенному лицу), а при несчастном
случае со смертельным исходом - лицам, состоявшим на иждивении погибшего,
либо лицам, состоявшим с ним в близком родстве или свойстве (их законному
представителю или иному доверенному лицу), по их требованию.
7. Расследование групповых несчастных случаев (два человека и более), в
результате которых один или несколько пострадавших получили повреждения
здоровья, относящиеся в соответствии с установленными квалифицирующими
признаками (согласно медицинскому заключению о характере полученных
повреждений здоровья пострадавшего в результате несчастного случая на
производстве и степени их тяжести (учетная форма 315/у), форма которого
утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 15 апреля 2005 г. N 275 "О формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев на производстве")к
категории тяжелых, либо погибли, тяжелых несчастных случаев, несчастных
случаев со смертельным исходом, происшедших:
а) при осуществлении эксплуатации энергопринимающих установок
потребителей электрической энергии, за исключением потребителей

электрической энергии, деятельность которых связана с эксплуатацией
энергопринимающих устройств, использующихся для бытовых нужд, а также
других энергопринимающих устройств, суммарная максимальная мощность
которых не превышает 150 киловатт с номинальным напряжением до 1000
вольт и которые присоединены к одному источнику электроснабжения,
проводится комиссиями, формируемыми в соответствии с требованиями
Кодекса и Положения с участием представителя территориального органа
федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по
федеральному государственному энергетическому надзору.
8. Расследование несчастных случаев, происшедших с работниками и
другими лицами, участвующими в производственной деятельности
работодателя, при исполнении ими трудовых обязанностей или выполнении
какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), а также при
осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми
отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах, при
следовании к месту выполнения работы или с работы на транспортном средстве
сторонней организации, предоставившей его на основании договора с
работодателем (его представителем), проводится в соответствии с требованиями
части первой и второй статьи 229 Кодекса и других требований Кодекса.
9. Групповые несчастные случаи, в результате которых один или
несколько пострадавших получили повреждения здоровья, относящиеся в
соответствии с установленными квалифицирующими признаками к категории
тяжелых, либо погибли, тяжелые несчастные случаи и несчастные случаи со
смертельным исходом, происшедшие с лицами, выполнявшими работу на
основе договора гражданско-правового характера, расследуются в порядке,
установленном Кодексом и Положением, государственными инспекторами
труда на основании заявления пострадавшего (его законного представителя или
иного доверенного лица), а при несчастном случае со смертельным исходом лица, состоявшего на иждивении погибшего, либо лица, состоявшего с ним в
близком родстве или свойстве (их законного представителя или иного
доверенного лица), а также на основании информации правоохранительных
органов, органов исполнительной власти, профсоюзов и исполнительного
органа страховщика. По результатам расследования составляется заключение
государственного инспектора труда.
(Согласно медицинскому заключению о характере полученных
повреждений здоровья пострадавшего в результате несчастного случая на
производстве и степени их тяжести (учетная форма 315/у), форма которого
утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 15 апреля 2005 г. N 275 "О формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев на производстве")
Если в ходе расследования несчастного случая, происшедшего с лицом, в

том числе иностранным гражданином, выполнявшим работы на основании
договора гражданско-правового характера, были установлены содержащиеся в
части первой статьи 15 Кодекса признаки трудовых отношений, дающие
основания полагать, что указанным договором фактически регулировались
трудовые отношения пострадавшего с работодателем, то материалы
расследования несчастного случая, включая заключение государственного
инспектора труда, направляются государственным инспектором труда в суд в
целях установления характера правоотношений сторон упомянутого договора в
соответствии с требованиями статьи 19.1 Кодекса. О направлении материалов в
суд государственный инспектор труда в суточный срок в письменном виде
уведомляет пострадавшего (его законного представителя или иное доверенное
лицо), а при несчастном случае со смертельным исходом - лицо, состоявшее на
иждивении погибшего, либо лицо, состоявшее с ним в близком родстве или
свойстве (их законного представителя или иное доверенное лицо). Решение об
окончательном оформлении данного несчастного случая принимается
государственным инспектором труда в зависимости от существа указанного
судебного решения.
10. Расследование обстоятельств происшествия, дающего основания
предполагать гибель работников и других лиц при исполнении ими трудовых
обязанностей или работ по заданию работодателя (его представителя), а также
осуществлении иных действий, обусловленных трудовыми отношениями с
работодателем либо совершаемых в его интересах, в результате несчастного
случая (далее - происшествие), происшедшего в отдаленных и труднодоступных
местах, проводится в порядке, установленном Кодексом и Положением,
комиссиями, формируемыми в соответствии с требованиями части второй
статьи 229 Кодекса и Положения.
Результаты расследования обстоятельств происшествия оформляются
комиссией
актом
о
расследовании
обстоятельств
происшествия,
предполагающего гибель работника в результате несчастного случая, по форме
N 6, предусмотренной приложением N 1 к настоящему Положению.
Оформленный и подписанный всеми членами комиссии (включая
председателя комиссии) акт о расследовании обстоятельств происшествия,
предполагающего гибель работника в результате несчастного случая, вместе с
другими материалами расследования направляется председателем комиссии в
соответствующий орган прокуратуры, а их копии - в государственную
инспекцию труда.
Решение о квалификации и оформлении происшествия как несчастного
случая (связанного или не связанного с производством) принимается
соответствующей государственной инспекцией труда с учетом полученных в
ходе его расследования сведений после принятия в установленном порядке
(Статья 45 Гражданского кодекса Российской Федерации (собрание
законодательства Российской Федерации, 1994 , N 32, ст. 3301; 2016, N 14, ст.

1909)) решения о признании пропавшего лица умершим с оформлением
заключения государственного инспектора труда по утвержденной форме.
11. При возникновении обстоятельств, объективно препятствующих
завершению расследования несчастного случая, происшедшего с работником
МДОУ ДС №1 г. Белинский в установленные статьей 229.1 Кодекса сроки, в
том числе по причинам отдаленности и труднодоступности места происшествия
(при выполнении отдельных работ), а также при необходимости
дополнительного получения соответствующих медицинских и иных документов
и заключений, сроки расследования несчастного случая могут быть продлены
письменным решением председателя комиссии, но не более чем на 15
календарных дней.
Решение о дополнительном продлении срока расследования несчастного
случая при обстоятельствах, определенных частью третьей статьи 229.1
Кодекса, осуществляется руководителем органа, представителем которого
является должностное лицо, возглавляющее комиссию.
О принятом решении председателя комиссии или руководителя органа,
представителем которого является должностное лицо, возглавляющее
комиссию, о продлении сроков расследования несчастного случая,
происшедшего в МДОУ ДС №1 г. Белинский, с указанием обстоятельств,
объективно препятствующих завершению расследования несчастного случая в
установленные статьей 229.1 Кодекса сроки, члены комиссии, пострадавший
(его законный представитель или иное доверенное лицо), а при несчастном
случае со смертельным исходом - лицо, состоявшее на иждивении погибшего в
результате несчастного случая, либо лицо, состоявшее с ним в близком родстве
или свойстве (их законный представитель или иное доверенное лицо) должны
быть уведомлены письменно в течение 24 часов после принятия такого решения
членом комиссии, обеспечивающим организацию работы комиссии,
оформление материалов и заполнение форм документов расследования
несчастного случая (специалист по охране труда или лицо, назначенное
ответственным за организацию работы по охране труда приказом работодателя),
посредством направления уведомления почтовой или факсимильной или
телефонной связью, электронной почтой.
12. Отдельные особенности проведения расследования несчастных
случаев государственными инспекторами труда, учитывающие особенности
расследования несчастных случаев:
12.1. При наличии основания, предусмотренного статьей 229.3 Кодекса и
Положением, государственный инспектор труда проводит расследование
несчастного случая, о чем издается соответствующее решение.
Проведение расследований несчастных случаев государственным
инспектором труда, при наличии основания, предусмотренного статьей 229.3
Кодекса и Положением, организуется в соответствии с поручением
руководителя Федеральной службы по труду и занятости - главного

государственного инспектора труда Российской Федерации, его заместителя,
руководителя структурного подразделения Федеральной службы по труду и
занятости, на которое возложены функции по организации и осуществлению
федерального государственного контроля (надзора) за соблюдением трудового
законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы
трудового права, - главного государственного инспектора труда, а также
руководителя территориального органа - главного государственного инспектора
труда в Пензенской области, его заместителя, на основании которого издается
соответствующее решение.
В решении о проведении расследования несчастного случая
государственным инспектором труда, оформляемого на бланке Федеральной
службы по труду и занятости, его территориального органа, указываются: дата,
время и место его издания; дата начала проведения расследования; кем оно
издано; основание для организации расследования несчастного случая; пункт,
часть, статья Кодекса и Положения, на основании которых организуется
расследование несчастного случая.
12.2. Копия решения о проведении расследования несчастного случая
государственным инспектором труда незамедлительно, но не позднее окончания
дня издания решения, направляется в центральный аппарат Федеральной
службы по труду и занятости.
О принятом решении о проведении расследования государственный
инспектор труда в суточный срок в письменном виде уведомляет работодателя
(его представителя) и пострадавшего (его законного представителя или иное
доверенное лицо), а при несчастном случае со смертельным исходом - лицо,
состоявшее на иждивении погибшего, либо лицо, состоявшее с ним в близком
родстве или свойстве (их законного представителя или иное доверенное лицо).
12.3. При отсутствии основания, предусмотренного статьей 229.3 Кодекса
и Положением, решение о проведении государственным инспектором труда
расследования может быть отменено в порядке, установленном статьей 231
Кодекса.
Об отмене решения о проведении расследования несчастного случая
государственный инспектор труда в суточный срок в письменном виде
уведомляет работодателя (его представителя) и пострадавшего (его законного
представителя или иное доверенное лицо), а при несчастном случае со
смертельным исходом - лицо, состоявшее на иждивении погибшего, либо лицо,
состоявшее с ним в близком родстве или свойстве (их законного представителя
или иное доверенное лицо).
12.4. При выявлении несчастного случая, в том числе страхового случая, о
котором
работодателем
не
было
сообщено
в
соответствующую
государственную инспекцию труда и (или) исполнительный орган страховщика
(по месту регистрации страхователя) в сроки, установленные статьей 228.1
Кодекса и подпунктом 6 пункта 2 статьи 17 Федерального закона от 24 июля

1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (собрание
законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803) (далее сокрытый несчастный случай), государственный инспектор труда
соответствующей государственной инспекции труда проводит расследование
самостоятельно в соответствии с требованиями статьи 229.3 Кодекса и
Положения с привлечением профсоюзного инспектора труда и представителя
исполнительного органа страховщика (по месту регистрации работодателя в
качестве страхователя) по согласованию с руководителем органа, организации,
представителем которого является привлекаемое лицо.
По основаниям, изложенным в части второй статьи 229.3 Кодекса,
государственным
инспектором
труда
проводится
дополнительное
расследование с привлечением профсоюзного инспектора труда и
представителя исполнительного органа страховщика (по месту регистрации
работодателя в качестве страхователя).
12.5. Расследование несчастного случая государственным инспектором
труда проводится в сроки, установленные статьей 229.1 Кодекса, со дня издания
решения о проведении расследования несчастного случая государственным
инспектором труда.
Сроки расследования несчастного случая могут быть продлены
государственным инспектором труда, проводящим расследование, по
согласованию с его соответствующим руководителем или заместителем
руководителя, но не более чем на 15 календарных дней.
Если завершить расследование несчастного случая, проводимого
государственным инспектором труда, в сроки, установленные статьей 229.1
Кодекса, не представляется возможным в связи с необходимостью
рассмотрения
обстоятельств
несчастного
случая
в
организациях,
осуществляющих экспертизу, органах дознания, органах следствия или в суде,
решение о продлении срока расследования указанного несчастного случая
принимается соответствующим руководителем или его заместителем по
согласованию с этими организациями, органами либо с учетом принятых ими
решений.
Государственный инспектор труда, проводящий расследование, в течение
суток после принятия решения о продлении и согласовании продления с его
соответствующим руководителем или заместителем руководителя, обязан
проинформировать посредством почтовой или факсимильной или телефонной
связи, электронной почты пострадавшего (его законного представителя или
иное доверенное лицо), а при несчастном случае со смертельным исходом лицо, состоявшее на иждивении погибшего в результате несчастного случая,

либо лицо, состоявшее с ним в близком родстве или свойстве (их законного
представителя или иное доверенное лицо), а также работодателя (его
представителя) о причинах продления сроков расследования.
12.6. По результатам расследования сокрытого несчастного случая, в том
числе по результатам дополнительного расследования, государственный
инспектор труда составляет заключение государственного инспектора труда по
утвержденной форме и выдает предписание, являющиеся обязательными для
исполнения работодателем (его представителем).
12.7. Если в ходе расследования будет установлено, что несчастный
случай или событие, в результате которого причинен вред жизни или здоровью
пострадавшего, не определены в статье 227 Кодекса и Положении, а также факт
причинения вреда жизни или здоровью гражданина не установлен, то
государственный инспектор труда составляет заключение по утвержденной
форме, где подробно описывает все установленные обстоятельства и указывает,
что данный несчастный случай или событие не подлежит расследованию в
соответствии с требованиями Кодекса и Положения.
12.8. В случаях ликвидации либо реорганизации МДОУ ДС №1 г.
Белинский
без
сохранения
(установления)
правопреемственности
расследование несчастных случаев проводится по заявлению пострадавшего
(его законного представителя или иного доверенного лица), а при несчастном
случае со смертельным исходом - лица, состоявшего на иждивении погибшего в
результате несчастного случая, либо лица, состоявшее с ним в близком родстве
или свойстве (их законного представителя или иного доверенного лица)
государственным инспектором труда в соответствии с требованиями статьи
229.3 Кодекса и Положения.
12.9. По несчастным случаям, происшедшим в МДОУ ДС №1 г.
Белинский, расследование которых проводилось без образования комиссии,
работодателем (его представителем) или уполномоченным им лицом
оформляются акты о несчастных случаях на производстве (акты о
расследовании несчастных случаев, в том числе легких несчастных случаев,
квалифицированных в предусмотренных Кодексом и Положением случаях
государственным инспектором труда как несчастные случаи, не связанные с
производством) на основании и в точном соответствии с заключением,
составленным государственным инспектором труда, проводившим в порядке,
установленном Кодексом и Положением, расследование несчастного случая, о
чем в акте о несчастном случае на производстве, (акте о расследовании
несчастного случая) делается соответствующая запись вместо подписей лиц,
проводивших расследование несчастного случая.
13.Отдельные особенности, связанные с расследованием несчастных

случаев, происшедших в результате чрезвычайных ситуаций, учитывающие
особенности расследования несчастных случаев на производстве в МДОУ ДС
№1 г. Белинский:
13.1. Несчастные случаи, происшедшие с работниками и другими лицами
при исполнении ими трудовых обязанностей или работ по заданию
работодателя (его представителя), а также осуществлении иных действий,
обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в
его интересах в результате чрезвычайных ситуаций, в том числе повлекших
гибель пяти человек и более (аварии, катастрофы, крушения, противоправные
действия третьих лиц и другие чрезвычайные ситуации, установленные с
учетом критериев информации о чрезвычайных ситуациях природного и
техногенного характера, утвержденных приказом Министерства Российской
Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и
ликвидации последствий стихийных бедствий от 5 июля 2021 г. N 429, когда
необходимо длительное проведение соответствующих экспертиз, расследование
данных чрезвычайных ситуаций соответствующими комиссиями (в
установленных Кодексом и Положением случаях государственным
инспектором труда), квалифицированные по результатам расследования как
несчастные случаи на производстве, оформляются актами о несчастном случае
на производстве формы Н-1ЧС по форме N 4, предусмотренной приложением N
1 к настоящему Положению (далее - акты формы Н-1ЧС) при наличии условий,
определенных абзацем первым подпункта (13.2 )Положения.
13.2. Акты формы Н-1ЧС оформляются и утверждаются работодателем по
письменному решению комиссии (в установленных Кодексом и Положением
случаях государственного инспектора труда при проведении самостоятельного
расследования несчастного случая) по расследованию несчастного случая,
согласованному с центральным аппаратом Федеральной службы по труду и
занятости и страховщиком (абзац восьмой статьи 3 Федерального закона от 24
июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"
(собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803)),
определяющими целесообразность принимаемого решения, с оформлением в
произвольной форме протокола заседания комиссии (письменного решения
государственного инспектора труда) с указанием оснований принятого решения
при установлении комиссией (государственным инспектором труда при
проведении самостоятельного расследования несчастного случая) причинноследственной связи между гибелью (травмой) работника и исполнением им
трудовых обязанностей.
Акты формы Н-1ЧС вместе с документами, подтверждающими причинноследственную связь между гибелью (травмой) работника и исполнением им

трудовых обязанностей, в течение суток после утверждения направляются в
исполнительный орган страховщика (по месту регистрации страхователя) для
рассмотрения вопроса о назначении соответствующих страховых выплат.
13.3. После оформления и утверждения работодателем актов формы Н1ЧС расследование несчастных случаев, указанных в подпункте (13.1)
Положения, продолжается в соответствии с требованиями Кодекса и
Положения.
13.4. По результатам расследования оформляются акт о расследовании
несчастного случая и акты формы Н-1 с приложением соответствующих
материалов, определенных Кодексом и Положением, включая акты формы Н1ЧС. Оформление, регистрация и учет несчастного случая осуществляются в
соответствии с требованиями Кодекса и Положения.
III. Особенности работы комиссий по расследованию несчастных случаев с
работниками, оформлению, регистрации и учету несчастных случаев в
МДОУ ДС №1 г. Белинский
14. Состав комиссии (включающий председателя комиссии и членов
комиссии), по расследованию несчастного случая, происшедшего в МДОУ ДС
№1 г. Белинский, должен состоять из нечетного числа членов.
Сроки расследования несчастных случаев исчисляются в календарных
днях начиная со дня издания работодателем приказа об образовании комиссии
по расследованию несчастного случая.
15. Член комиссии или председатель комиссии по расследованию
несчастного случая, происшедшего в МДОУ ДС №1 г. Белинский, может быть
заменен в случае письменного уведомления работодателя, образовавшего
комиссию
по
расследованию
несчастного
случая,
руководителем
соответствующего органа (организации), направившего его для участия в
расследовании несчастного случая, об отзыве члена комиссии или председателя
комиссии, направленного для участия в комиссии по расследованию
несчастного случая, и направлении руководителем соответствующего органа
(организации) другого представителя для участия в работе комиссии взамен
выбывшего (далее - письменное уведомление), в том числе в случае:
- уклонения без уважительных причин от участия в работе комиссии при
подтверждении надлежащего информирования члена комиссии о работе
комиссии;
- невозможности исполнять свои обязанности по причине болезни (иного
повреждения здоровья) либо смерти;
- по причине увольнения (освобождения от занимаемой должности) члена

комиссии или председателя комиссии.
Руководитель соответствующего органа (организации), представитель
которого выведен из состава комиссии, обязан незамедлительно направить
другого представителя для участия в работе комиссии взамен выбывшего.
Документы, подтверждающие замену члена комиссии или председателя
комиссии, с указанием причины принятого решения, приобщаются к
материалам расследования. Работодателем (его представителем) в течение 24
часов после получения письменного уведомления вносятся изменения в приказ
(распоряжение) об образовании комиссии по расследованию несчастного
случая, который приобщается к материалам расследования несчастного случая.
16.Несчастные случаи, происшедшие в МДОУ ДС №1 г. Белинский, о
которых не было своевременно (в течение 24 часов с момента происшедшего
несчастного случая) сообщено работодателю (его представителю) или в
результате которых нетрудоспособность наступила не сразу (по истечении 24
часов с момента происшедшего несчастного случая), расследуются по
заявлению пострадавшего или его доверенного лица в соответствии с
требованиями, установленными частью второй статьи 229.1 Кодекса и
Положением.
В указанных случаях комиссии по расследованию групповых несчастных
случаев, в результате которых один или несколько пострадавших получили
повреждения здоровья, относящиеся в соответствии с установленными
квалифицирующими признаками (согласно медицинскому заключению о
характере полученных повреждений здоровья пострадавшего в результате
несчастного случая на производстве и степени их тяжести (учетная форма
315/у), форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2005 г. N 275 "О
формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на
производстве") к категории тяжелых, либо погибли, тяжелых несчастных
случаев, несчастных случаев со смертельным исходом, формируются из
должностных лиц, представителей органов и организаций Пензенской области,
где зарегистрирован МДОУ ДС №1 г.Белинский (по месту регистрации) или где
произошел несчастный случай (по месту происшествия) в зависимости от срока
подачи работодателю (его представителю) заявления пострадавшим или его
доверенным лицом и обстоятельств несчастного случая, происшедшего в
МДОУ ДС №1 г. Белинский.
17. Допускается проведение опросов очевидцев несчастного случая,
происшедшего в МДОУ ДС №1 г. Белинский, и должностных лиц, получение
объяснения пострадавшего, а также осмотр места происшествия, в случае
необходимости, с применением дистанционных технологий, в том числе с

использованием видео-конференц-связи, с последующим оформлением
соответствующих форм документов, необходимых для расследования
несчастных случаев на производстве, предусмотренных приложением к
настоящему Положению.
Проведение опроса несовершеннолетнего пострадавшего (пострадавших)
осуществляется с обязательным участием законных представителей (родителей,
опекунов, попечителей).
При необходимости с учетом особенностей МДОУ ДС №1 г. Белинский
председатель комиссии (в установленных Кодексом и Положением случаях
государственный инспектор труда, самостоятельно проводящий расследование
несчастного случая), в том числе с учетом мотивированного требования члена
комиссии, направляет запрос в Управление по надзору
контролю
Министерства образования Пензенской области, в целях получения
соответствующего заключения, в компетенции которого находится
запрашиваемое исследование.
Председатель комиссии и члены комиссии (в установленных Кодексом и
Положением случаях государственный инспектор труда, самостоятельно
проводящий расследование несчастного случая) организуют встречи с
пострадавшими, их доверенными лицами и членами семей в целях
ознакомления их с результатами расследования несчастного случая,
происшедшего в отдельных отраслях и организациях, при необходимости
вносят предложения по вопросам оказания им помощи социального характера,
разъясняют порядок возмещения вреда, причиненного здоровью пострадавших,
в том числе компенсации морального вреда, и оказывают помощь в пределах
своей компетенции по разъяснению возникающих вопросов.
18. В целях выработки единого решения проводятся заседания комиссий,
в том числе с использованием любых средств связи, обеспечивающих
возможность проведения заседания комиссии, в том числе с использованием
видео-конференц-связи, при необходимости, с оформлением в произвольной
форме и подписанием протокола заседания комиссии, который приобщается к
материалам расследования несчастного случая, происшедшего в отдельных
отраслях и организациях.
Председатель комиссии посредством почтовой или факсимильной или
телефонной связи, электронной почты информирует работодателя (его
представителя) о необходимости организации заседания комиссии, способах и
времени его проведения, и уведомления работодателем (его представителем)
членов комиссии о способах и времени проведения заседания комиссии, при
необходимости, пострадавшего (его законного представителя или иное
доверенное лицо), а при несчастном случае со смертельным исходом - лицо,

состоявшее на иждивении погибшего в результате несчастного случая, либо
лицо, состоявшее с ним в близком родстве или свойстве (их законного
представителя или иного доверенного лица).
19. По требованию комиссии (в установленных Кодексом и Положением
случаях государственного инспектора труда, самостоятельно проводящем
расследование несчастного случая) в зависимости от характера и обстоятельств
каждого конкретного несчастного случая, происшедшего в МДОУ ДС №1 г.
Белинский, работодатель за счет собственных средств обеспечивает выполнение
мероприятий, предусмотренных абзацами 2, 3 и 4 части второй статьи
229.2Кодекса, в том числе представление экспертного заключения о причине
смерти пострадавшего и его нахождении в момент несчастного случая в
состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.
В материалы расследования случая гибели работника включается
экспертное заключение (экспертные заключения) о причинах смерти и его
нахождении в момент несчастного случая в состоянии алкогольного,
наркотического или иного токсического опьянения.
20. Перечень и объем материалов расследования групповых несчастных
случаев, в результате которых один или несколько пострадавших получили
повреждения здоровья, относящиеся в соответствии с установленными
квалифицирующими признаками(согласно медицинскому заключению о
характере полученных повреждений здоровья пострадавшего в результате
несчастного случая на производстве и степени их тяжести (учетная форма
315/у), форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2005 г. N 275 "О
формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на
производстве") к категории тяжелых, либо погибли, тяжелых несчастных
случаев или несчастных случаев со смертельным исходом, происшедших в
МДОУ ДС №1 г. Белинский, подконтрольных территориальному органу
федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по
контролю и надзору в области промышленной безопасности, определяются
председателем комиссии (в установленных Кодексом и Положением случаях
государственным
инспектором
труда,
самостоятельно
проводящим
расследование несчастного случая) с обязательным использованием имеющихся
материалов расследования происшествия, проведенного соответствующим
федеральным
органом
исполнительной
власти,
осуществляющим
государственный контроль (надзор) в установленной сфере деятельности,
органами дознания, органами следствия.
21. Комиссией при проведении расследования несчастного случая,
происшедшего в МДОУ ДС №1 г. Белинский (в установленных Кодексом и
Положением случаях государственным инспектором труда, самостоятельно

проводящим расследование несчастного случая), принимаются к рассмотрению
только оригиналы подготовленных документов, после чего с них снимаются
заверенные, представителем работодателя, копии (выписки из документа).
Документы, оформленные не надлежащим образом, с поправками, подчистками
и дополнениями, не оформленными юридически, как официальные не
рассматриваются и подлежат изъятию.
Комиссией при проведении расследования несчастного случая,
происшедшего в МДОУ ДС №1 г. Белинский (в установленных Кодексом и
Положением случаях государственным инспектором труда, самостоятельно
проводящим расследование несчастного случая) также принимаются к
рассмотрению документы, ведение которых в соответствии с законодательством
Российской Федерации может осуществляться в электронном виде.
22. По результатам расследования каждого группового несчастного
случая, тяжелого несчастного случая или несчастного случая со смертельным
исходом, происшедшего в МДОУ ДС №1 г. Белинский, составляется акт о
расследовании несчастного случая по форме N 5, предусмотренной
приложением N 1к настоящему Положению.
Несчастный случай, в результате которого пострадавшим получены
повреждения,
отнесенные
в
соответствии
с
установленными
квалифицирующими признаками (согласно медицинскому заключению о
характере полученных повреждений здоровья пострадавшего в результате
несчастного случая на производстве и степени их тяжести (учетная форма
315/у), форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2005 г. N 275 "О
формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на
производстве") к категории легких, квалифицированный как несчастный
случай, не связанный с производством, в МДОУ ДС №1 г. Белинский,
оформляется актом о расследовании несчастного случая по форме N 5,
предусмотренной приложением N 1 к настоящему Положению.
Работодатель (его представитель) по требованию пострадавшего (его
законного представителя или иного доверенного лица), а при несчастном случае
со смертельным исходом - лица, состоявшего на иждивении погибшего в
результате несчастного случая, либо лица, состоявшее с ним в близком родстве
или свойстве (их законного представителя или иного доверенного лица) обязан
в течение трех календарных дней после завершения расследования несчастного
случая, происшедшего в МДОУ ДС №1 г. Белинский, квалифицированного как
несчастный случай, не связанный с производством, вручить (направить) один
экземпляр акта о расследовании несчастного случая, квалифицированного как
несчастный случай, не связанный с производством, пострадавшему (его
законному представителю или иному доверенному лицу), а при несчастном

случае со смертельным исходом - лицу, состоявшему на иждивении погибшего
в результате несчастного случая, либо лицу, состоявшему с ним в близком
родстве или свойстве (их законному представителю или иному доверенному
лицу).
23. В случаях разногласий, возникших между членами комиссии (включая
председателя комиссии) в ходе расследования несчастного случая,
происшедшего в МДОУ ДС №1 г. Белинский (о его обстоятельствах, причинах,
лицах, допустивших нарушения установленных Кодексом требований, учете,
квалификации и других), решение принимается большинством голосов членов
комиссии (включая председателя комиссии), при необходимости, с
оформлением в произвольной форме протокола заседания комиссии, который
приобщается к материалам расследования несчастного случая.
При этом члены комиссии (включая председателя комиссии), не
согласные с принятым решением, подписывают акты о расследовании (акты о
несчастном случае на производстве), предусмотренные приложением N 1к
настоящему Положению, с изложением своего аргументированного особого
мнения, которое приобщается к материалам расследования несчастного случая.
Отказ членов комиссии (включая председателя комиссии), не согласных с
принятым решением, от подписания документов, необходимых для
расследования несчастных случаев на производстве, оформляемых в
соответствии с требованиями Кодекса и Положения, не допускается.
Особое мнение членов комиссии (включая председателя комиссии)
рассматривается руководителями организаций, направивших их для участия в
расследовании, которые с учетом рассмотрения материалов расследования
несчастного случая принимают решение о целесообразности обжалования
выводов комиссии в порядке, установленном статьей 231 Кодекса.
В случаях отказа членов комиссии (включая председателя комиссии) от
подписания актов о расследовании (актов о несчастном случае на
производстве), предусмотренных приложением N 1к настоящему Положению,
комиссией в произвольной форме оформляется и подписывается протокол
заседания комиссии с указанием причины отказа членов комиссии (включая
председателя комиссии) от подписания соответствующих актов, который
членом комиссии, обеспечивающим организацию работы комиссии,
оформление материалов и заполнение форм документов расследования
несчастного случая (специалист по охране труда или лицо, назначенное
ответственным за организацию работы по охране труда приказом
(распоряжением) работодателя), направляется руководителю организации
(органа), представителем которого является должностное лицо, участвующее в
работе комиссии, для принятия, при необходимости, соответствующих мер.

Копия протокола заседания комиссии направляется в соответствующую
государственную инспекцию труда и приобщается к материалам расследования
несчастного случая.
При получении копии протокола заседания комиссии, содержащего
сведения об отказе членов комиссии (включая председателя комиссии) от
подписания соответствующих актов, государственным инспектором труда
соответствующей государственной инспекции труда по согласованию с
руководителем государственной инспекции труда - главным государственным
инспектором труда или его заместителем, проводится дополнительное
расследование несчастного случая в порядке, установленном статьей 229.3
Кодекса и Положением, с обязательным использованием материалов ранее
проведенного комиссионного расследования.
24. Акты о расследовании несчастных случаев, происшедших в МДОУ
ДС №1 г.Белинский, квалифицированных по результатам расследования как не
связанные с производством, вместе с материалами расследования хранятся
работодателем (юридическим или физическим лицом) в течение 45 лет. Копии
актов о расследовании указанных несчастных случаев (за исключением легких
несчастных случаев) и материалов их расследования направляются
работодателем в соответствующую государственную инспекцию труда.
25.Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и
принятых мерах по форме 10, предусмотренной приложением N 1к настоящему
Положению, передается работодателем (его представителем) в течение 10
календарных дней в соответствующую государственную инспекцию труда, а в
необходимых случаях - в Управление по надзору и контролю в сфере
образования Министерства образования Пензенской области по окончании
периода
временной
нетрудоспособности
пострадавшего,
завершении
расследования и получении работодателем (его представителем) сведений об
окончательном диагнозе пострадавшего(согласно справке о заключительном
диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве (учетная
форма 316/у), форма которой утверждена приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 апреля
2005 г. N 275 "О формах документов, необходимых для расследования
несчастных случаев на производстве"), а по несчастным случаям со
смертельным исходом - в течение месяца по завершении расследования.
26. Классификаторы, необходимые для расследования несчастных случаев
на производстве, утвержденные приказом Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации от 20.04.2022г. №223н, следует использовать
при оформлении форм документов, необходимых для расследования
несчастных случаев на производстве, предусмотренных Приложением N 1к
настоящему Положению.

IV. Заключительные положения
27. В соответствии с законодательством Российской Федерации
ответственность за своевременное и надлежащее расследование, оформление,
регистрацию и учет несчастных случаев на производстве, а также реализацию
мероприятий по устранению причин несчастных случаев на производстве
возлагается на работодателя (его представителя).
Члены комиссий (включая председателей комиссий), проводящие
расследование несчастных случаев, являются ответственными за соблюдение
сроков расследования, надлежащее исполнение обязанностей, предусмотренных
Кодексом и Положением, а также объективность выводов и решений, принятых
ими по результатам проведенных расследований несчастных случаев.
28. Проверка соблюдения порядка расследования, оформления и учета
несчастных случаев на производстве, установленного Кодексом и Положением,
проводится при осуществлении федерального государственного контроля
(надзора) за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных
правовых актов, содержащих нормы трудового права, федеральным органом
исполнительной власти, уполномоченным на осуществление федерального
государственного
контроля
(надзора)
за
соблюдением
трудового
законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы
трудового права, и его территориальными органами в соответствии с абзацем
восьмым статьи 356 Кодекса, подпунктом 5.5.21 пункта 5 Положения о
Федеральной службе по труду и занятости, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 324, Федеральным
законом от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и
муниципальном контроле в Российской Федерации" и иными нормативными
правовыми актами Российской Федерации.
Если при осуществлении федерального государственного контроля
(надзора) за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных
правовых актов, содержащих нормы трудового права государственным
инспектором труда установлено, что утвержденный работодателем (его
представителем) акт о несчастном случае на производстве составлен с
нарушениями порядка, установленного Кодексом и Положением, или не
соответствует обстоятельствам и материалам расследования несчастного
случая, государственный инспектор труда вправе обязать работодателя (его
представителя) внести в него необходимые изменения и дополнения или в
случае наступления обстоятельств, предусмотренных статьей 229.3 Кодекса,
государственным инспектором труда проводится расследование несчастного
случая в соответствии с требованиями Кодекса и Положения.

К установленным государственным инспектором труда сведениям,
объективно свидетельствующим о нарушении порядка расследования, в
частности, относятся:
- расследование несчастного случая на производстве проведено
комиссией, сформированной с нарушением требований статьи 229 Кодекса;
- несчастный случай неправомерно квалифицирован комиссией по
результатам расследования как несчастный случай, не связанный с
производством;
- содержание акта о несчастном случае в части определения причин
несчастного случая и лиц, допустивших нарушения требований охраны труда и
(или) иных федеральных законов и нормативных правовых актов,
устанавливающих требования безопасности в соответствующей сфере
деятельности, не соответствует фактическим обстоятельствам несчастного
случая и (или) материалам его расследования;
- отказ членов комиссии (включая председателя комиссии) от подписания
акта о несчастном случае;
- изменение степени тяжести и последствий несчастного случая (в случае
не направления работодателем извещения по установленной форме в
соответствии с требованиями части пятой статьи 228.1 Кодекса и не проведения
комиссией расследования несчастного случая в соответствии с требованиями
части второй статьи 229 Кодекса).
29. Контроль за соблюдением работодателями (юридическими и
физическими лицами) порядка расследования, оформления и учета несчастных
случаев на производстве, установленного Кодексом и Положением, в
подведомственных организациях осуществляется в рамках ведомственного
контроля в соответствии со статьей 353.1 Кодекса федеральными органами
исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов
Российской Федерации, органами местного самоуправления в порядке и на
условиях, определяемых законами Российской Федерации и законами субъектов
Российской Федерации.
30. Профсоюзный контроль за соблюдением работодателями
(юридическими и физическими лицами) порядка расследования, оформления и
учета несчастных случаев на производстве, установленного Кодексом и
Положением, осуществляется в соответствии со статьей 370 Кодекса
инспекциями труда соответствующих профессиональных союзов в порядке,
установленном трудовым законодательством и законодательством Российской
Федерации о профессиональных союзах, их правах и гарантиях деятельности в
отношении организаций, в которых имеются первичные органы или члены этих
профессиональных союзов.

Приложение N1
к Положению об особенностях
расследования несчастных
случаев в МДОУ ДС №1
г. Белинский

ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ
РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ С
РАБОТНИКАМИ (ФОРМЫ 1 - 10)
Форма N 1

ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С РАБОТНИКАМИ
(ГРУППОВОМ, ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ,
НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)

Код 3.01.

ИНН

1.
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,

ОКВЭД
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида
экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
Код 3.04.
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его
регистрационные данные)
(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)
2.
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание
места
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
3.
(число пострадавших, в том числе погибших)
Код 3.12

4.
(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего
(пострадавших),

Код 3.14.
профессия (должность), дата рождения или возраст при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
5.
(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим
(пострадавшими) при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6.
(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный
телефон, дата и время передачи извещения)
7.
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения
извещения)
Форма N 2
Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
"__" _______________ 20__ г.
Печать (при наличии печати)

АКТ N ___________ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С
РАБОТНИКАМИ

Код 3.01.

1. Дата несчастного случая
(число, месяц, год)
1.1. Время происшествия несчастного
случая

Код 3.02.
(местного времени)

1.2. Количество полных часов от начала
работы

Код 3.03.

(часы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
ИНН
ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической
деятельности по ОКВЭД), численность работников;
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
Наименование структурного
подразделения
3. Организация (физическое
лицо), направившая(-ее)
работника
ИНН

ОКВЭД

(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической
деятельности по ОКВЭД);
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
4. Лица, проводившие расследование несчастного
случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при
наличии)
5.2. Пол (мужской, женский)
5.3. Дата рождения
5.4. Профессиональный статус
5.5. Статус занятости
5.6. Профессия (должность)
5.7. Стаж работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай
, в том числе в
данной
организации

Код 3.05.
Код 3.06.
Код 3.12
Код 3.13
Код 3.14.

(число полных лет и месяцев)
Код 3.07.
(число полных лет и
месяцев)

5.8. Семейное
положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,
находящихся на
иждивении пострадавшего)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный
инструктаж
(число, месяц, год)
6.2. Инструктаж (первичный, повторный, внеплановый, целевой) или виду работы, при
на рабочем месте
по профессии
выполнении
(нужное подчеркнуть)
которой произошел
несчастный случай
(число, месяц, год)
6.3.
Стажировка:
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась,
указывается "не проводилась")
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай:
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось")
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай:
(число, месяц, год, N протокола)
7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются,
если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и
освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными
нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права):
7.1. Медицинский осмотр
(предварительный,
периодический):
(нужное подчеркнуть)
(число, месяц, год)
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется")
7.2. Психиатрическое
освидетельствование
(число, месяц, год)

(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется, указывается "не
требуется")
7.3. Предсменный
(предполетный)
медицинский осмотр:
(нужное подчеркнуть)

(число, месяц, год)

(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется")
8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
8.1. Место
происшествия:
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места
происшествия)

8.2. Опасные и (или) вредные производственные
факторы:
(указываются опасные и (или)
вредные производственные
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного
случая)
8.3. Оборудование, использование
которого привело к несчастному
случаю (при наличии):
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8.4. Сведения о проведении специальной оценки
условий труда:

Код 3.08.
(с указанием индивидуального номера

рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий
труда не проводилась, указывается "не проводилась"
8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих
мест
ИНН
(наименование, ИНН)
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
8.6. Сведения о проведенной оценке
профессиональных рисков на
рабочем месте:

(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные
о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении
пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась,
указывается "не проводилась")
8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной
защиты)
9. Обстоятельства несчастного
случая:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание
событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие
сведения,
установленные в ходе расследования)

9.1. Вид
происшествия

Код 1.
указывается вид (тип) несчастного случая

9.2. Характер полученных повреждений и орган,
подвергшийся повреждению, медицинское заключение
о тяжести повреждения здоровья:

Код МКБ

Код 3.01.
9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного
токсического опьянения:
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с
указанием его реквизитов)

9.4. Очевидцы несчастного
случая:
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)
10. Причины несчастного
случая:

Основная

Код 2.

(указываются основная и сопутствующие
Сопутств.
Код 2.
причины несчастного случая
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
актов, локальных
нормативных актов
11. Лица, допустившие
нарушение требований охраны
труда:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих обязанности по соблюдению требований по охране труда и
их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными
в пункте 10 настоящего акта;
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном
Трудовым кодексом Российской Федерации,
указывается степень его вины в процентах)
Организация (работодатель),
работниками которой являются
данные лица
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного
случая, сроки:
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)

Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на
производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу

Форма N 3
Форма Н-1ПС

УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
"__" _______________ 20__ г.
Печать (при наличии печати)

АКТ N ___________ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С
РАБОТНИКАМИ

Код 3.01.

1. Дата несчастного случая
(число, месяц, год)
1.1. Время происшествия несчастного случая

Код 3.02.
(местного времени)

1.2. Количество полных часов от начала
работы

Код 3.03.

(часы)
2. Профессиональная
спортивная организация,
работником которой
является (являлся)
пострадавший
(наименование, адрес в пределах места нахождения
юридического лица,
ИНН
ОКВЭД
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической
деятельности по ОКВЭД)
3. Организация,
направившая работника
ИНН
ОКВЭД
(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица,
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической
деятельности по ОКВЭД)
4. Лица,
проводившие
расследование
несчастного
случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при
наличии)
5.2. Пол (мужской, женский)
5.3. Дата рождения
5.4. Профессия (должность)

Код 3.05.
Код 3.06.
Код 3.14.

5.5. Стаж
профессионального
занятия видом спорта,
при проведении
которого произошел
несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
5.6. Семейное
положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
иждивении пострадавшего)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный
случай:

(наименование и адрес организации, где проводилась подготовка к спортивным
соревнованиям или спортивные соревнования,
описание места происшествия с указанием опасных факторов,
типа используемого спортивного оборудования (при наличии), его основных параметров,
года изготовления, кто и когда устанавливал и так далее)

6.1. Сведения о проведении специальной
оценки условий труда:

Код 3.08.
(с указанием индивидуального номера

рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не
проводилась, указывается "не проводилась"
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих
мест
ИНН
(наименование, ИНН)
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
6.3. Сведения о
проведенной
оценке
профессиональных
рисков на рабочем
месте:
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о
проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении
пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась,
указывается "не проводилась")
7. Описание
обстоятельств
несчастного
случая:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание
событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)

7.1. Вид
происшествия

Код 1.
указывается вид (тип) несчастного случая

7.2. Характер полученных повреждений и
орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести
повреждения здоровья:

Код МКБ

Код 3.01.
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного
токсического опьянения:
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с
указанием его реквизитов)
7.4. Очевидцы
несчастного
случая:
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронная почта)

8. Причины несчастного
случая:

Основная

Код 2.

(указываются основная и сопутствующие
Сопутств.
Код 2.
причины несчастного случая
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
актов, локальных
нормативных актов)
9. Лица,
допустившие
нарушение

установленных
нормативных
требований:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных
нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их ответственность за нарушения,
явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта;
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном
Трудовым кодексом Российской Федерации,
указывается степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
10. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая,
сроки:
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)

Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на
производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу

Форма N 4

УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
"__" _______________ 20__ г.
Печать (при наличии печати)

АКТ N ___________ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С
РАБОТНИКАМИ

Код 3.01.

1. Дата несчастного случая
(число, месяц, год)
1.1. Время происшествия несчастного
случая

Код 3.02.
(местного времени)

1.2. Количество полных часов от начала
работы

Код 3.03.

(часы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
ИНН ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической
деятельности по ОКВЭД), численность работников;
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
Наименование структурного
подразделения
3. Организация
(физическое лицо),
направившая(-ее)
работника
ИНН ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика

Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической
деятельности по ОКВЭД);
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
4. Лица, проводившие
расследование
несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при
наличии)
5.2. Пол (мужской, женский)
5.3. Дата рождения
5.4. Профессиональный статус
5.5. Статус занятости
5.6. Профессия (должность)
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай
, в том числе в
данной организации

Код 3.05.
Код 3.06.
Код 3.12
Код 3.13
Код 3.14.

(число полных лет и месяцев)
Код 3.07.

(число полных лет и
месяцев)
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
6.1. Место происшествия:
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места
происшествия)
6.2. Опасные и (или)
вредные
производственные
факторы:
(указываются опасные и (или) вредные производственные
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного
случая)
6.3. Оборудование,
использование которого привело
к несчастному случаю (при
наличии):
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7. Обстоятельства
несчастного
случая:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание
событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие
сведения, установленные
в ходе расследования, указываются сведения о причинно-следственной связи между
несчастным случаем и исполнением пострадавшим трудовых обязанностей

7.1. Вид
происшествия

Код 1.
указывается вид (тип) несчастного случая

7.2. Характер полученных повреждений и
орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести
повреждения здоровья:

Код МКБ

Код 3.01.
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного
токсического опьянения:
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с
указанием его реквизитов)
7.4. Очевидцы несчастного
случая:
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)
8.
Заключение
комиссии:
(выводы комиссии о причинно-следственной связи между гибелью (травмой)
работника и исполнением им трудовых обязанностей и примерные сроки
завершения
продолжающегося расследования с указанием причины принятого решения)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:

(подпись, фамилия, инициалы,
дата)
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)

Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на
производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу

Форма N 5

АКТ О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО
СЛУЧАЯ (ЛЕГКОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ТЯЖЕЛОГО
НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ СО
СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)

Код 3.01.

1. Расследование

несчастного случая,

(группового, легкого, тяжелого, со
смертельным исходом)
происшедшего "__" ___________ 20__ г. в __ час. __ мин.
ИНН
ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица,
идентификационный номер налогоплательщика,
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической
деятельности по ОКВЭД), численность работников;
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
проведено в период с "__" ________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
2. Лица, проводившие
расследование
несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность, место работы)

3. Лица, принимавшие
участие в расследовании
несчастного случая:
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,
должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного
случая)
4. Сведения о пострадавшем:
4.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
4.2. Пол (мужской, женский)
4.3. Дата рождения
4.4. Профессиональный статус
4.5. Статус занятости
4.6. Профессия (должность)
4.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай

Код 3.05.
Код 3.06.
Код 3.12
Код 3.13
Код 3.14.

(число полных лет и
месяцев)
Код 3.07.

, в том числе в данной организации

(число
полных
лет и
месяцев)
4.8. Семейное положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,
находящихся на
иждивении пострадавшего)
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
5.1. Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
5.2.
Инструктаж
на рабочем
месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)

виду работы, при
выполнении которой
произошел несчастный
случай

по профессии
или

(число, месяц, год)
5.3. Стажировка:
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась,
указывается "не проводилась")
5.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай:
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось")
5.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай:
(число, месяц, год, N протокола)
6. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,
требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в
случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми
актами, содержащими нормы трудового права):
6.1. Медицинский осмотр
(предварительный,
периодический):
(нужное подчеркнуть)
(число, месяц, год)
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется")
6.2. Психиатрическое
освидетельствование:
(число, месяц, год)
(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется, указывается "не
требуется")
6.3. Предсменный,
(предполетный) медицинский
осмотр:
(нужное подчеркнуть)

(число, месяц, год)

(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется")
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
7.1. Место происшествия:
(краткое описание места происшествия с указанием адреса
места происшествия)
7.2. Опасные и (или)
вредные производственные
факторы:
(указываются опасные и (или) вредные производственные

факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного
случая)
7.3. Оборудование,
использование которого привело
к травме (при наличии):
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:

Код 3.08.
(с указанием
индивидуального номера

рабочего места, класса (подкласса) условий труда), если специальная оценка условий труда
не проводилась, указывается "не проводилась"
7.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих
мест
ИНН
(наименование, ИНН)
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
7.6. Сведения о
проведенной оценке
профессиональных рисков
на рабочем месте:
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о
проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении
пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не
проводилась")
7.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной
защиты)
8.
Обстоятельства
несчастного
случая:
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе проведения расследования)

8.1. Вид происшествия

Код 1.
указывается вид (тип) несчастного случая

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
заключение о тяжести повреждения здоровья:
Код МКБ
Код 3.01.
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного
токсического опьянения:
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с
указанием его реквизитов)
9. Причины несчастного случая:
Основная
Код 2.
(указываются основная и сопутствующие
Сопутств.
Код 2.
причины несчастного случая
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
актов, локальных
нормативных актов

10. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных
нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного
случая:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований,

нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,
указанными в пункте 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности
пострадавшего (пострадавших) в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской
Федерации,
указывается степень его (их) вины в процентах)

11. Квалификация и учет
несчастного случая:
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
несчастного случая со ссылками
на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты настоящего
Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
производстве в отдельных отраслях и организациях и указывается наименование организации
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации
несчастный случай)

12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая,
сроки:
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)

13. Прилагаемые документы
и материалы расследования:
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)

Сведения о вручении (направлении) Акта о расследовании несчастного случая,
квалифицированного как несчастный случай, не связанный с производством,
пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу (по их
требованию)

Форма N 6

АКТ О РАССЛЕДОВАНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ
ПРОИСШЕСТВИЯ, ПРЕДПОЛАГАЮЩЕГО ГИБЕЛЬ
РАБОТНИКА В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

1. Дата и примерное время
происшествия
(число, месяц, год и время происшествия,
количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является пострадавший
ИНН ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической
деятельности по ОКВЭД), численность работников;
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
Наименование структурного подразделения
3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника
ИНН ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической
деятельности по ОКВЭД);
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
4. Лица, проводившие
расследование
обстоятельств
происшествия
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
5.2. Пол (мужской, женский)
5.3. Дата рождения
5.4. Профессиональный статус
5.5. Статус занятости
5.6. Профессия (должность)
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошло
происшествие

, в том числе в данной
организации

Код 3.05.
Код 3.06.
Код 3.12
Код 3.13
Код 3.14.

(число полных лет и
месяцев)
Код 3.07.
(число полных лет
и месяцев)

5.8. Семейное
положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,
находящихся на

иждивении пострадавшего)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный
инструктаж
(число, месяц, год)
6.2. Инструктаж на
(первичный, повторный,
или виду работы, при
рабочем месте
внеплановый, целевой) по профессии выполнении
(нужное подчеркнуть)
которой
произошло
происшествие
(число, месяц, год)
6.3.
Стажировка:
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась,
указывается "не проводилась")
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошло происшествие:
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось")
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошло происшествие:
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошло происшествие:
7.1. Место
происшествия:
(предположительное место происшествия)
8. Обстоятельства
происшествия:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших происшествию, описание
событий
и действий других лиц до происшествия, другие сведения,
установленные в ходе расследования обстоятельств происшествия)
9. Выводы
комиссии:
(предполагаемые (возможные) причины происшествия и виновные в
этом лица)

Подписи лиц, проводивших расследование обстоятельств происшествия:
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)
(подпись, фамилия, инициалы,
дата)
Форма N 7

ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ
НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО
СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)

"__" _______________ 20__ г.
(место составления протокола)

Опрос начат в
Опрос окончен в

__ час. __ мин.
__ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии
по расследованию несчастного случая,
образованной приказом
(фамилия, инициалы работодателя физического лица
от "__" ___________ 20__ г. N ____
либо наименование организации)
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),
производившего опрос)
в помещении
(указывается место проведения опроса)
произведен опрос пострадавшего

(очевидца несчастного случая на
производстве, должностного лица
организации):

(нужное подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Дата рождения
3. Место
рождения
4. Место жительства и (или) регистрации
телефон
электронная почта
5. Гражданство
6. Образование
7. Семейное положение, состав семьи (заполняется
при опросе пострадавшего)
8. Место учебы или работы
9. Профессия, должность
10. Иные данные
о личности
опрашиваемого

(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе
(фамилия, инициалы лиц, участвовавших в
опросе;
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо
пострадавшего, адвокат и другие)

Участвующим в опросе
лицам объявлено о
применении технических
средств
(каких именно, кем применяются)
По существу несчастного случая, происшедшего "__" ____________ 20__ г. с
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и
ответы на них)

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по
окончании опроса от
участвующих в опросе лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления

Содержание
заявлений:
(поступили, не
поступили)

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в
опросе)

С настоящим протоколом ознакомлен
(подпись, фамилия,
инициалы
опрашиваемого)
Протокол прочитан вслух
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос)
Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на
их отсутствие)
Протокол составлен
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или
иного лица, проводившего опрос, подпись)
Форма N 8

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ,
ПРОИСШЕДШЕГО

"__" _______________ 20__ г.

с
(фамилия, инициалы, профессия
(должность) пострадавшего)

"__" _______________ 20__ г.
(место составления протокола)

Опрос начат в
Опрос окончен в

__ час. __ мин.
__ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии
по расследованию несчастного случая на
производстве, образованной приказом
(фамилия, инициалы работодателя физического лица либо наименование
от "__" ___________ 20__ г. N ___,
организации)
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего
опрос)
произведен осмотр места несчастного
случая, происшедшего в
(наименование организации

и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя физического лица; дата несчастного случая)
с
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии
(фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре;
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо
пострадавшего, адвокат и другие)
В ходе осмотра установлено:
1. Обстановка и состояние места происшествия
несчастного случая на момент осмотра:
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая,
краткое изложение существа изменений)
2. Описание места (агрегата, машины, станка,
транспортного средства и другого оборудования (при
наличии), где произошел несчастный случай:
(точное указание места
несчастного случая, тип
(марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного
средства и другого оборудования (при наличии)
;
3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента,
приспособлений и других предметов, которыми была нанесена травма:
(указывается конкретно их наличие и состояние)

4. Наличие и состояние защитных
ограждений и других средств и
приборов безопасности:
;
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
(занулений), изоляции проводов и других)
5. Наличие и состояние средств
индивидуальной защиты, которыми

пользовался пострадавший:
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной
защиты и их состояние)
;
6. Наличие общеобменной и
местной вентиляции и ее
состояние
;
7. Состояние
освещенности и
температуры:
(наличие приборов освещения, их состояние и уровень
освещенности)
(наличие приборов обогрева/охлаждения помещений и их состояние)
8. Сведения о рабочем месте:
8.1. Сведения о проведении специальной оценки
условий труда:

Код 3.08.
(с указанием индивидуального
номера

рабочего места, класса (подкласса) условий труда), если специальная оценка условий
труда не проводилась, указывается "не проводилась"
8.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих
мест
ИНН
(наименование, ИНН)
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
8.3. Сведения о проведенной оценке
профессиональных рисков на рабочем месте:
(дата проведения;
локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной
оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
на месте (объекте), где произошел несчастный случай, сведения об ознакомлении
пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась,
указывается "не проводилась")
В ходе
осмотра
проводилась:

(фотосъемка, видеозапись и иные способы фиксации)

С места происшествия
изъяты:
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов
и кем изъяты)

К протоколу осмотра
прилагаются:
(схема места происшествия, фотографии и иные
способы фиксации)
Перед началом, в ходе либо по окончании
осмотра от участвующих в осмотре лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления.
Содержание
заявлений:
(поступили, не
поступили)

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр
места происшествия)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в
осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены
(подписи, фамилии,
инициалы
участвовавших в
осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу
(содержание замечаний либо указание на
их отсутствие)

Протокол составлен
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии,
проводившего опрос, подпись, дата)
Форма N 9

СООБЩЕНИЕ О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРИНЯТЫХ МЕРАХ

Несчастный случай на
производстве, происшедший
(дата несчастного случая)
с
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей),
работавшим(ей)
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, фамилия и
инициалы работодателя - физического лица
и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный
по результатам проведения специальной оценки условий труда)
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве N
________, утвержденным "__" ________________ 20__ г. ____
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на
производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность
III, II, I групп; умер;
(нужное
Код 3.15.
подчеркнуть)
2. Окончательный диагноз по
заключению (справке) лечебного
учреждения
(при несчастном случае со смертельным исходом - экспертное заключение о причинах
смерти

;
судебно-медицинской экспертизы)
3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.
Освобожден от работы с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на
другую работу) _______________ рабочих дней;
4. Стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в результате
несчастного случая на производстве ______________________ руб.;
5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на
производстве __________________________________________ руб.;
6. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление
материалов и других) ____________________________________________ руб.;
7. Суммарный материальный ущерб от
последствий несчастного случая на
руб.;
производстве
(сумма строк 4 - 6)
8. Сведения о назначении сумм
;
ежемесячных выплат пострадавшему
в возмещение вреда
(дата и номер приказа (распоряжения)
страховщика о назначении указанных
сумм, размер сумм)
9. Сведения о назначении сумм ежемесячных
выплат лицам, имеющим право на их получение
(в случае смерти пострадавшего):
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм,
размер сумм)
;
10. Сведения о решении о возбуждении (отказе
в возбуждении) уголовного дела по факту
несчастного случая на производстве:
(дата, номер и краткое содержание решения о возбуждении (отказе в возбуждении)
уголовного дела по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин
несчастного случая,
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного
инспектора труда и

других документах, принятых по результатам расследования;

Работодатель (его представитель)
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата
Форма N 10

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА
ПРОИЗВОДСТВЕ
(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя - физического лица,
его регистрационные данные)
N Дата и Ф.И.О. Професс Место, где Индивиду Вид
п время пострада
ия
произошел альный происш
/ несчас вшего, (должно несчастны номер ествия,
п тного
год
сть)
й случай рабочего привед
случая рождени пострад (структурн места по шего к
я, общий авшего
ое
результат несчаст
стаж
подразделе
ам
ному
работы
ние, N специаль случаю
опасного
ной
производс оценки
твенного условий
объекта)
труда
(если
специаль
ная
оценка
условий
труда не
проводил
ась,
данный
столбец
не
заполняет

Краткое N акта Последстви Приня
описани формы
я
тые
е
Н-1 (Н- несчастного меры
обстоят 1ПС) о случая
по
ельств, несчаст (количество устран
при
ном
дней
ению
которых случае нетрудоспо причи
произо
на
собности,
н
шел произв инвалидный несчас
несчаст одстве
,
тного
ный и дата смертельны случая
случай его
й исход)
утверж
дения

1

2

3

4

5

ся)
5.1

6

7

8

9

10